品驰特约
第39期
不雅点节录
中日友好病院神经外科张黎指示：在通盘非外伤性的低位截肢手术中，糖尿病患者占到了一半以上。目下，神经外科大夫在糖尿病足的外科诊治中扮装的蹙迫性越来越大。历程20年的发展，中日友好病院神经外科已成为世界最大的周围神经外科亚专科诊疗中心，收治患者涵盖7大病种，其中糖尿病周围精神病是最主要的一大类疾病，约占通盘患者的40%傍边；所秉承的六大诊疗时间中有四大时间与糖尿病周围精神病酌量，分裂是周围神经减压、脊髓电刺激、创面开拓和周围神经超声时间。
众人访谈
1、神经外科大夫在糖尿病足的外科诊治中的扮装是若何的？
张黎：在咱们的习尚性念念维中，糖尿病足一般王人是指下肢血管出问题，比如动脉缺血和/或静脉淤血，导致出现糖尿病足。
全球会比拟麻烦，神经外科大夫跟糖尿病足有什么关系呢？其实，跟着近些年来外科新时间的抑止透露以及新的亚专科的发展，使得神经外科大夫在糖尿病足的外科诊治中扮装的蹙迫性越来越大，究其原因主要便是周围神经外科亚专科的发展以及神经调控时间的进展。
2、什么是糖尿病足？
张黎：糖尿病足便是糖尿病患者的下肢由于多样原因出现了溃疡，不错伴有感染，也不错不伴有感染；不错是湿性坏疽，也不错是干性坏疽；致使会导致截肢，这是狭义的糖尿病足的主张。
我还要要点先容一个糖尿病高危足的主张。糖尿病高危足便是糖尿病患者出现了糖尿病最常见的并发症，叫糖尿病周围精神病变。如果他一朝出现了这种周围精神病变的并发症，那么这个糖尿病患者的足便是糖尿病高危足，也便是广义的糖尿病足的主张。广义的糖尿病足的主张把糖尿病周围精神病变的蹙迫性提高到一个越过的高度。
3、我国的糖尿病足的近况如何？
张黎：对于糖尿病足的近况，有一组数字越过让东谈主荡气回肠：在通盘非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占到了一半以上；在糖尿病干系低位远端截肢中，85%是发生在足部溃疡以后；糖尿病患者中足部溃疡的患病率是4%~10%；50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例是20%；60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例是35%。还有一组更恐怖的数字：随机有30%~85%的糖尿病患者存在糖尿病周围精神病变并发症。
4、糖尿病足的危害是什么？
张黎：糖尿病足给患者带来的倒霉主要集会在三大方面：第一是症状方面的影响，糖尿病足患者一般会出现下肢的嗅觉断绝症状，包括心事、发凉、烧灼感、麻痹等，这些倒霉的感受陆续导致患者生活质料大幅度着落，致使因为心事而痛心切骨。
第二是致残，糖尿病足患者溃疡持久不愈，最后陆续导致截肢，截肢以后其生活和责任才能会大幅度着落。
第三是致死。据统计，糖尿病患者一朝因为糖尿病足而发生了截肢，其5年生涯率会大幅度着落。
5、糖尿病足外科诊治的最根柢的起点是什么？
张黎：糖尿病足外科诊治的最根柢起点其实是对因诊治，比如又名糖尿病足患者的脚仍是“烂”的不成神志了，如果仅仅秉承多样的创面开拓或者换药的妙技为他进行处分，不搞清楚他为什么出现糖尿病足，到底是什么原因形成的，不针对病因进行诊治，单纯的换药或者选拔创面开拓的体式，第一，后果陆续不好；第二，即使这例患者很走时，历程大夫的致力于，换药、创面开拓，他的溃疡愈合了，可是因为其病因莫得得到根治，他容易再次出现溃疡，致使同一感染，那就越过危急了。因此对因诊治应该是糖尿病足外科诊治的最根柢的起点。
6、请您绵薄讲一下糖尿病足的分类？
张黎：糖尿病足笔据病因、溃疡等情况，主要分为三大类。第一大类，是传统酷爱上的糖尿病足，便是下肢动脉紧闭或者重度的狭小，导致肢体缺血，导致糖尿病足溃疡；这类血管性溃疡中包含了一小部分静脉性溃疡的患者，便是长久下肢静脉回流断绝导致的溃疡
第二大类，最近才迟缓被嗜好，便是神经性溃疡；糖尿病患者出现了下肢的糖尿病周围精神病变，单纯因为精神病变就会导致脚的溃疡出现。
上述两大类溃疡各占通盘糖尿病足溃疡的40%傍边。
第三大类是夹杂性溃疡，患者下肢动脉紧闭或者重度狭小，同期同一有糖尿病周围精神病变并发症，这种溃疡随机占通盘溃疡的10%~20%。
7、通过患者的临床症状和体征如何鉴别血管性溃疡和神经性溃疡？
张黎：如何样才能够鉴别出来糖尿病足患者的病因到底是神经性溃疡照旧血管性溃疡呢？有一些临床陈迹可供咱们进行鉴别。
当先血管性病变相对的临床特征，包括：皮肤的发扬，比如养分不良、干燥、弹性着落、皮温着落、皮肤后光更变、色素千里着、皮损等；肢端动脉（主若是足背动脉以及内踝后方的胫后动脉）搏动松懈或者消亡；静息痛，刚启动是静息时无症状，可是畅通的期间出现下肢不适的嗅觉，发展到比拟严重的进度的期间会出现静息痛；间歇性跛行，便是走一段路，患者腿疼的就受不了，不可连续往前走，必须停驻来歇转眼才能连续往前走；在给患者溃疡的创面进行换药的期间，咱们会发现渗血明显的减少等。以上特征的出现标明这个患者很有可能便是血管性的溃疡。
其次当出现以下症状的期间，咱们要高度怀疑这例患者的糖尿病足可能是神经性溃疡。精神病变的典型发扬包括但不限于：症状主要集会在足部和小腿，便是说膝盖以下，而很少触及到膝盖以上；一般是双侧对称性的出现症状，傍边脚症状的严重进度相通；症状包括麻痹、多样万般的心事、足底异物感、异乎寻常的发凉嗅觉、烧灼感、电击感、蚁走感、不安腿等。查体可见膝盖以下浅嗅觉减退、两点辩别觉增宽、肌力着落、肢体剖解生理狭小处周围神经卡压点神经叩击施行阳性、皮肤划痕塌陷施行阳性等。上述这些发扬一般来说王人不是血管病变的发扬，而是精神病变的典型发扬。
8、哪些扶助查验有助于判断溃疡是血管性的照旧神经性的？
张黎：用于下肢血管查验的主要体式有以下几种。第一，使用比拟鲁莽、价钱也比拟便宜、经济实惠、查验比拟便捷的一种无创的体式，便是下肢动静脉彩超，它的弊端便是不那么的准确以及存在查验者依赖性。有一种接近金门径的下肢动脉查验体式，便是下肢的动脉血管造影（CTA）。自大下肢动脉的最准确的体式，也便是金门径，是DSA。
另外还有两个宗旨也不错匡助咱们来判断患者下肢的动脉缺血到了什么进度。一个宗旨称踝肱指数(ABI)，一个是经皮氧分压，小于20毫米汞柱的经皮氧分压，患者的溃疡是很难自行愈合的，必须借助外科妙技进行诊治。
另外一项能够匡助咱们判断到底是神经性溃疡照旧血管性溃疡的查验，是神经的超声。在超声里有一个相对比拟新的查验体式叫肌骨超声（MSKUS），又称浅表超声，它不错用来查验周围神经是否存在糖尿病周围精神病变。固然惯例的下肢肌电图查验也有助于会诊精神病变。
9、糖尿病足外科诊治王人有哪些体式?哪些是与咱们神经外科干系的？
张黎：诊治糖尿病足的主要外科体式，我认为不错归纳为四大类，而这四大类里与神经外科大夫关系比拟密切的有三大类。
第一大类是血管介入体式，主要针对血管性的溃疡，比如说动脉再通，选拔支架或者球囊，致使更先进的药物球囊（简称药球），对重度狭小或者紧闭的动脉进行再通；或者血管搭桥，秉承东谈主工血管，固然，这种体式当今仍是很少作念了。如果血管性溃疡是由于静脉严重的曲张或者静脉瓣功能不全导致的严重回流断绝引起的，不错针对静脉曲张等进行静脉方面的诊治。这便是血管外科时间。这部分时间神经外科大夫不可作念，而剩下三大类时间王人是神经外科大夫不错作念的。
第二大类时间是周围神经减压时间，针对神经性溃疡；第三大类是脊髓电刺激时间；第四大类是通盘糖尿病足患者历程多样的外科诊治之后，最终要落真的这上头—便是创面开拓时间。
我认为，基于这三大时间，在糖尿病足的外科诊治中神经外科大夫在未来能够起到的作用会越来越蹙迫。
10、请先容一下肢体周围神经减压术的旨趣和手术体式？
张黎：这是神经外科诊治糖尿病足不错秉承的三大类时间之一，即下肢肢体的周围神经减压手术诊治糖尿病周围精神病，主要针对神经性溃疡。
糖尿病领悟过多样复杂的机制，导致剖解生理狭小处周围神经周围的结缔组织，比如肌腱、腱膜、韧带等等出现增厚、弹性的着落、变硬，这么会对通过这个位置的周围神经组成压迫。而正常东谈主在这位置神经通过的通谈自己就比拟窄，是以咱们不错合股成糖尿病周围精神病其实便是一个对称出现的、多发的周围神经卡压，周围神经减压手术的旨趣便是基于这么的机制来进行的。
具体到糖尿病周围精神病患者到底在一条腿的哪些位置容易出现多发的周围神经卡压呢？最常见的压迫在4个位置，一个在膝盖外侧，腓骨小头下方有个神经通谈叫腓管，里边走行的是腓总神经，腓总神经容易在这个位置受到压迫；
第二个容易受到压迫的点是内踝的位置，有一个剖解狭小的通谈叫踝管，踝管里通行的是胫后神经，它主宰通盘脚底的嗅觉，这是第二个容易受压的位置；
第三个位置在脚背，有一个肌腱叫拇短伸肌，在肌腱下方有一根神经是腓深神经最后的皮支，主宰脚趾后面的嗅觉，它容易受到该肌腱的压迫；
第四个位置是在小腿外侧的中下1/3接壤处，这个位置有一根神经叫腓浅神经，腓浅神经在这位置穿过浅筋膜，亦然剖解生理狭小的位置，容易受到压迫。
是以一般针对糖尿病周围精神病作念周围神经减压手术，一条腿作念四联术，便是一次手术完成4根神经（腓总神经、腓浅神经、腓深神经和胫后神经）的减压。
还有一个相对比拟稀有的神经卡压点，是腓肠神经在外踝后上方容易受到压迫，是以有的患者，咱们辘集腓肠神经作念周围神经减压手术，一条腿不错作念到五联术。咱们普通是一次全身麻醉，双侧下肢同期完成8根神经的手术，因为一条腿有4根神经手术，双腿共8根神经，便是八联术，最多双侧下肢不错作念到十联术。
有许多大夫问我，这个患者脚正烂着，能给这个患者作念周围神经减压手术吗？难谈不发怵作念完手术后伤口不愈合吗？咱们的谜底是如果这个患者便是神经性溃疡，不给他作念周围神经减压手术，他的溃疡可能注定长久无法愈合，是以针对这种神经性溃疡的患者，咱们普通是带着溃疡作念手术，莫得任何问题，但前提是该患者下肢的血供基本上正常才不错。有许多神经性溃疡患者在作念完周围神经减压手术以后，溃疡就快速愈合了。
课件节录
本期众人简介
张黎，中日友好病院神经外科副主任，北京大学医学部、北京协和医学院及王人门医科大学博士生导师、博士后流动站指点西宾，2010年王诚心中国神经外科医师年度奖取得者。兼任中华医学会神经外科分会功能神外学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会功能神外专委会副主委、中华神经外科杂志及中华神经医学杂志编委、中国计划型病院学会神经外科专委会副主委、中华脑科疾病与康复杂志副主编。在国内率先涉足周围神经外科亚专科领域并作念了多数草创性责任，在国外上初度建议血液透析周围精神病的主张及外科诊治战略；为显微血管减压术诊治颅神经疾患在中国的普及与实施作念出蹙迫孝敬；积极开展脊髓电刺激时间（SCS），在国内实施首例卒中后上肢痉挛的SCS诊治及双脉冲发生器、双外科电极SCS诊治颈椎损害高位截瘫，并将SCS符合症扩张至非心事症状嗅觉颠倒的糖尿病足领域。
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